退休人员互助金政策简介

1.什么是市区退休人员住院医疗互助保险?

答:我市市区退休人员住院医疗互助保险(以下简称互助保险)是在基本医疗保障的基础上,对退休人员出现因病住院的高额医疗费用给予补助的一项制度性安排,是社会医疗保障体系中的拓展和延伸。目的是解决退休人员反映的“因病致困、因病返困”,进一步弘扬退休人员团结互助的优良传统,合理减轻退休人员当期住院医疗费用负担。

2.市区退休人员住院医疗互助保险的参保对象?

答:市本级参加城镇职工基本医疗保险的、在20211月领取养老金的无锡市区企事业、机关退休人员(不含离休人员、二等乙级及以上的伤残军人),可参加本年度互助保险。

32021年度退休职工住院医疗互助保险有哪些变化?

答:该项目的承办单位和参保截止时间有所调整。

(1)根据《关于深化医疗保障制度改革的意见》,经市政府同意,从20211月起,住院医疗互助保险项目调整为无锡市医疗保障局主办,无锡市医疗保险基金管理中心承办、无锡市退休职工管理委员会办公室协办。

(2)20201-12月退休人员,参保登记截止时间延长到2021515日,20216月缴费成功后享受基本普惠待遇和重点特惠待遇。此类人员在20212-6月的合规理赔,在20221月复核后在20224月予以补报,但当年的普惠理赔总额(住院+门特)最高为1800元。

4.住院医疗互助保险的保障范围有哪些?

答:住院医疗互助保险的保障范围分两个部分:基本普惠待遇和重点特惠待遇。

(1)基本普惠待遇:对参保人员因患病在无锡市基本医疗保险协议管理的基本医疗保险定点医疗机构(以下简称无锡定点医疗机构)普通病房进行住院治疗(包括非住院“门诊特殊病种"治疗,每次计1)的,按住院天数每天补助30元,年度内补助天数不超过60天,当年住院

医疗互助金每人累计不超过1800元。

(2)重点特惠待遇:对参保人员因患病在无锡定点医疗机构普通病房住院治疗,年度内发生使用基本医疗保险范围之外、与住院疾病治疗有关的药品(具备国药准字号的药品),并经社会保障卡结算的全年累计住院医疗费用(即医疗机构出具的费用结算清单中“自费金额”和“超

限价金额”的全年累计费用,不包括个人自理和个人自付部分的医疗费用),以10000元为起赔线,起赔线以上预计38%左右(特惠理赔比例根据保本微利原则,由招投标确定)给付住院医疗互助保险待遇,赔付封顶线为10万元。列入市区退休人员住院医疗互助保险重点特惠理赔范围的药品目录参照社会医疗保险规定执行。

52021年住院医疗互助保险的等待期是如何计算?

答:2021年的保险期限为一年期(202111日至1231)。根据参保人员的不同情况,按以下方式确定等待期:

(1)续保人员无等待期。2020年已参保人员,按时续保的无等待期;

(2)新退休参保人员,实行1个月等待期。退休时间为2020年的人员,参加2021年住院医疗互助保险的人员,执行1个月等待期;

(3)新增参保人员(在职职工退休后未在下一年参保、或投保后中断参保的人员),实行6个月等待期,即自保险年度71日起享受基本普惠待遇及重点特惠待遇。

6.无锡市2021年住院医疗互助保险保费标准及保险期限如何安排?如何缴费?

答:结合无锡市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患病住院发生医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平以及住院医疗互助保险保障水平等因素,2021年保费标准定为每人每年195元,维持2020年保费标准。

为方便广大退休人员参保,按以下方式缴纳费用:

(1)新参保人员或医保个人账户不满3000元的续保人员,在20211月或3月的养老金中缴纳。20201-12月新退休参保人员在20216月的养老金中缴纳。

(2)续保人员的医疗保险个人账户,20201231日年度结佘超过3000元的,由医保个人账户缴纳(现金与银行转账参保除外)

缴费成功后,享受2021年住院医疗互助保险待遇。

7.住院医疗互助保险金如何理赔?

答:基本普惠待遇中住院(包括不住院门诊特殊病种)医疗互助保险理赔,实行出院划卡结算一站式服务。

重点特惠待遇采用一年理赔一次,由经办保险公司进行理赔,于下一年4月底前,直接划转到退休人员个人社会保障卡或个人指定的银行账户。

72021年的住院医疗互助保险理赔起始时间?

答:以出院日期为准,202111日到1231日期间出院的参保人员,住院医疗互助保险理赔金额计入2021年住院医疗互助保险范围。202011日到20201231日出院的参保人员,住院医疗互助保险理赔金额计入2020年住院医疗互助保险范围。

8.哪些项目不属于重点特惠理赔的范围?

答:(1)机器人费用;(2)Pet-CT费用;(3)特需病房、特需诊疗、特需自费;(4)门特中发生的医疗费用。

注:具体执行,以出台的《无锡市市区退休人员住院医疗互助保险办法》内容为准。