长期护理保险政策简介

1.无锡市长期护理保险的参保对象有哪些人?

答:参加无锡市(包括江阴市、宜兴市)内所有职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险的参保人。

非无锡市参保人、离休干部和六级以上革命伤残军人不享受无锡市长护保险待遇。

2.无锡市长期护理保险的基金来源是什么?

答:主要由个人缴费、政府补助和医疗保险统筹基金划转三部分组成。筹资标准每人每年100元,其中个人缴纳每人30元,政府补助每人30元,医保统筹基金筹集每人40元。

个人缴费部分筹资方式:

(1)职工医保的,年初(年中参保的,在初次注资时)统一从个人账户中划转;

(2)居民医保的,在缴纳居民医保费时一并缴纳;

(3)未成年人(含在校学生)以及符合居民医保免缴个人部分的参保人,个人缴费部分不征收。

3.无锡市长期护理保险的经办模式是什么?

答:由无锡市、江阴市、宜兴市医保经办机构负责管理,委托经过公开招标中标的商业保险机构具体经办失能等级评估和护理服务业务,全市共分三个服务区域和7个服务片区,分别是:

(1)第一区域设置3个服务片区,分别为第1服务片区(梁溪区和惠山区)、第2服务片区(锡山区和新吴区)和第3服务片区(滨湖区含经济开发区)。

(2)第二区域设置2个服务片区,分别为第4服务片区(江阴市区、澄江街道、夏港街道、申港街道、利港街道、南闸街道、云亭街道、城东街道、璜土镇、华士镇、周庄镇和新桥镇)和第5服务片区(月城镇、青阳镇、徐霞客镇、长泾镇、顾山镇和祝塘镇)。

(3)第三区域设置2个服务片区,分别为第6服务片区(宜城、环科园(新街街道)、丁蜀、官林、湖父、张渚、西渚、太华、徐舍、杨巷和新建)和第7服务片区(开发区、万石、周铁、和桥、高塍、芳桥和新庄)。

4.哪些人可以申请享受长期护理保险待遇?

答:参加无锡市(包括江阴市、宜兴市)社会医疗保险,具备社会医疗保险待遇资格且参加长期护理保险的参保人因年老、疾病、伤残等导致失能,经过治疗病情稳定后,丧失生活自理能力持续6个月以上,需要长期护理的,经失能评定和资格认定,可享受长期护理保险待遇。

参保人经评估恢复生活自理能力的,停止享受长期护理保险待遇。

5.无锡市长期护理保险的待遇标准和支付途径是怎样的?

答:符合享受条件的长期失能参保人,属于长期护理保险支付范围及支付标准以内的费用,由长期护理保险基金按标准定额支付。

重度失能人员:每人每天50元;中度失能人员:每人每天30元。

(1)入住定点护理机构住院护理的,费用支付给定点护理机构,同时可按规定享受原基本医疗保险定点护理院待遇;

(2)居家接受定点护理机构上门服务的,费用支付给定点护理机构;

(3)居家委托亲友或他人提供护理服务的,待遇费用原则上支付给参保人,特殊原因可提出申请经商保机构同意,可支付给监护人或护理人员;

(4)居住非定点护理机构(包括养老(残)院、颐养院、托养中心、福利院、安宁疗护中心等)的,视同居家委托护理,待遇费用可支付给参保人或监护人;

(5)异地(无锡市以外地区)居住享受待遇的,待遇费用可支付给参保人或监护人。

6.无锡市长期护理保险的护理服务方式有几种?

答:有3种,分别是机构护理、上门护理、委托护理,不同长护保险服务方式不可同时享受。

7.参保人多久可以变更长护保险服务方式?

答:参保人可根据自身需要,变更服务方式,每种服务方式最短时间不得低于60天。

8.参保人申请失能等级评估时需要提供哪些材料?

答:申请失能等级评估时需提供:

(1)本人、监护人有效身份证(或户口本)原件和复印件、本人社会保障卡原件和复印件;

(2)有效的病情诊断证明、按照医疗机构病历管理规定复印或复制的医学检查检验报告、入住院记录等完整病历材料的原件和相关复印件;

(3)评估机构为确认失能等级所需的其他材料。

9.无锡市长期护理保险申请途径有哪些?

答:申请途径有:

(1)参保所在地商保机构的受理窗口;

(2)长期护理保险定点护理服务机构的受理窗口;

(3)商保公司的APP、官网或微信小程序。

10.参保人需要等待多长时间方可获知失能等级评估结果?

答:35个工作日内完成,7天公示,2天送达,不超过44个工作日。

11.对评估结论有异义怎么办?

答:可以提出复评要求或申请,分别有:

(1)经公示有异议的,异议人应在公示期内向经办机构和商保机构实名举报,商保机构应予受理并在公示期满后10个工作日内组织复评;

(2)参保人或监护人对评估结论有异议的,自公布之日起10个工作日内可以向原渠道申请评估的商保机构提出复评申请,并按要求携带相关资料到商保机构进行审核;

(3)参保人若不按要求配合做好复评工作,则暂缓或取消享受待遇。

(4)复评结论为最终结论,直接送达申请人,不公示。

12.失能等级评估费用由谁承担?

答:首次评估(初评)费用由基金承担,申请人不负担费用;复评费用承担人分别为:

(1)由参保人或监护人提出的复评申请,复评与初评结果一致的,复评费用由参保人或监护人承担;复评与初评结果不一致的,复评费用由评估机构承担;

(2)举报投诉或检查的复查费用视结论的一致性,由商保机构(一致)或评估机构(不一致)分别承担。

13.哪些情况不能使用长期护理保险基金支付?

答:不应该由长护基金支付的情形有:

(1)应当从其它社会保险基金中支付的;

(2)交通事故、意外事故、医疗事故等明确应当由第三人负担的;

(3)应当由公共卫生负担的;

(4)在境外发生的长期护理费用;

(5)法律法规规定不予支付的其他情形。

14.什么情况下,失能等级评估申请将不予受理?

答:有下列情形之一的,不予受理失能评估申请:

(1)未参加本市长护保险的;

(2)丧失生活自理能力持续不足6个月的;

(3)提供虚假材料的;

(4)未发生新情况,距上次评估结论作出或上次评估终止未满6个月的;

(5)确认的不纳入长护保险基金支付范围的。

15.申请人的失能等级现场评估工作在什么情况下会终止?

答:参保人有下列情形之一的,当次评估终止:

(1)拒不进行失能等级评估医学检查和诊断的;

(2)无正当理由不配合失能等级评估或复评的;

(3)其他受客观条件限制无法进行失能等级评估的。