职工医保政策简介

一、门诊

(一)门慢

1.职工医保门诊慢性病有哪些?

答:门诊慢性病有十二种:糖尿病;高血压(II、III期);慢性肝炎(甲肝除外);恶性肿瘤;冠心病;帕金森氏病;脑中风后遗症(含脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血);慢性支气管炎(含支气管哮喘);慢性肾炎(含肾功能不全);类风湿性关节炎;系统性红斑狼疮;慢性再生障碍性贫血。

2.职工医保参保人员如何享受门诊慢性病待遇?

答:目前市本级开具“门慢”证明资格的医院有人民医院、二院、三院、四院、中医院、中国人民解放军联勤保障部队第九O四医院(原101医院)、传染病医院(限慢性肝炎、慢性支气管炎)、妇幼(限妇科、乳房恶性肿瘤)、江原医院(限糖尿病、甲状腺癌)、新瑞医院(自2020年7月31日开始)。参保人员可选择其中一家医院就诊“门慢”,并经医院医保办(医务科)确认符合条件的,可直接在鉴定医院医保办或医保大病专管员处登记,约定就医医疗机构(本院或其他医院)。如需变更下一年度的门慢定点医院,可于当年的12月份办理变更手续。

3.办理职工医保门诊慢性病后能享受什么待遇?

答:享受门慢待遇的人员,在个人约定的定点医疗机构就医,其登记病种的指定药品费用,在基本医疗保险个人医疗账户用完并自负满800元(年龄在70岁及以上的参保人员自负满600元)后超出部分,70岁以下的,医保基金支付70%,当年度基金最高支付限额3500元;70岁(含)以上的,医保基金支付80%,当年度基金最高支付限额4000元。

(二)门统

4.职工医保门诊统筹如何办理?

答:职工医保参保人员可持社保卡和身份证,到社区卫生服务中心签定协议,约定该中心为门诊统筹约定医疗机构。一经签约,一年之内不可更改。参保人员如需变更约定社区卫生服务中心的,可在当年的12月份到新约定的社区卫生服务中心签约。

5.办理职工医保门诊统筹人员可以享受什么待遇?

答:基本医疗保险个人帐户用完后,在约定的社区卫生服务中心,或经其批准转至其他定点医疗机构发生的报销范围内的门诊医疗费用,在职和退休(职)人员统筹基金可分别按70%和85%比例支付,年最高支付限额分别为5000元和6000元;除急诊外,在非约定的社区卫生服务中心发生的门诊医疗费用由个人负担。

急诊人员,符合《江苏省急危重病诊断标准和抢救成功标准》的,凭抢救证明急诊费用可进行结算报销。

(三)门特

6.职工医保门诊特殊病种有哪些?

答:职工医保门诊特殊病种有:肾功能衰竭的人工肾透析滤过(含腹透);丙型肝炎;血友病;恶性肿瘤放疗、化疗(含抗激素治疗);器官移植的抗排异;精神病。

7.职工医保门诊特殊病种怎么办理?

答:参保人员患病经市级医疗机构的授权医生鉴定,由医院医保办(医务科)确认符合条件的,可直接在鉴定医院医保办或医保大病专管员处登记,并可直接约定就医医疗机构(本

院或其他医院),由约定医院按医保待遇结报(放疗除外)。

8.办理职工医保门诊特殊病种后能享受什么待遇?

答:门诊特殊病不设门槛费,直接按统筹支付比例待遇享受。

(四)免责期

9.单位新参保人员、重新就业人员从什么时间开始可以享受医保待遇?

答:2018年1月开始,用人单位职工首次参加职工基本医疗保险,从办理登记、参保手续、足额缴费并到账之日的第二个月起,享受基本医疗保险待遇。

参保职工因各种原因中断缴费,持续时间达到90天(约三个月),再次缴纳医疗保险费,自到账之日的次月起享受医疗保险待遇。医保的缴费是按月缴纳的,与劳动合同的解除和重新签订的日期没有直接关系,中断缴费三个月则与新参保人员一样,医保费到账次月享受医保待遇。

参保职工因各种原因中断缴费,持续时间小于90天(约三个月),再次缴纳医疗保险费,缴纳医保的当月即可以享受医疗保险待遇,包括住院、门诊特殊病、门诊慢性病、门诊统筹等。中断缴费期间的医疗费用则应由本人承担。

10.灵活就业人员医保待遇有免责期限吗?

答:2018年1月开始,市区灵活就业人员及个体工商户(银行缴费)的参保人,首次参保缴费或中断缴费90天后再参保的,6个月内只能使用个人医疗账户资金,不享受住院、门诊统筹、门慢、门特等医疗保险统筹基金支付待遇。

(五)个人帐户

11.医疗个人帐户是怎么划入的?

答:在每年1月1日为正常参加职工医保的在职缴费人员与退休人员统一增资。

在职人员:按医保缴费业务年度的缴费基数为准(前年7月-上年6月),45周岁以下按基数的3%增资,45周岁及以上按基数的3.5%增资。

退休人员:企业养老保险的退休(职)人员,统一按上年12月份核定的月养老金折算成全年养老金总额(补发金额不计在内,不包括代发项目、1-2月份生活费补贴、企业年金、护工费、护理费),按规定比例注入个人医疗账户。

机关、全额拨款、差额拨款、自收自支事业单位退休人员以上年12月份的养老金(基本养老金以及规范的津、补贴,扣除交通补贴、提租补贴、职业年金)为基数折算成全年养老金总额,按注资比例注入医疗个人账户。

企业退休按基数的7%增资,机关事业单位退休按基数的4%增资。

(六)其他

12.今年发生的医疗费用报销,最晚到什么时候?

答:今年发生的医疗费用报销的截止日期为明年的6月30日。譬如:2018年的医疗费用,结报的截止日期为2019年的6月30日,以此类推。考虑到疫情的影响,2019年的医疗费用报销,截止日期延长到2020年l2月。

13.现金就医的医疗费用报销,需要带什么资料?

答:现金报销请携带好以下资料:

(1)社会保障卡:

(2)医疗费用票据原件:

(3)出院小结或记录复印件(原件备查);

(4)医疗费用汇总明细清单原件;

(5)门诊病历和入院记录复印件(外伤及急危重症人员,需提供原件备查)。

此外,参保人员如还享受商业保险等其他待遇的,可提前了解其报销手续及所需申请材料,将原始票据等材料复印留存后,到医保经办窗口报销医保待遇。

14.报销的发票遗失了怎么办?

答:原始票据遗失的,统一在次年的6月结报。结报时,应提供票据的复印件并加盖提供票据医院的公章(财务专用章、票据专用章或现金收款专用章)。原始票据被司法机关留档的,视作为遗失票据处理,提出申请时,加盖司法机关公章和骑缝章.

15.哪些情况下,医疗费用不能报销?

答:以下几种情况,医疗费用不能报销:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)交通事故、意外事故、医疗事故等明确应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的计划免疫、妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防等;

(四)在香港、澳门特别行政区、台湾地区或者国外就医的;

(五)法律法规规定不予支付的其他情形。

16.我如何查询药品报销比例和相关信息?

答:可关注微信公众号“无锡医保”,在办事指南的药品查询功能中自助查询。

17.我快到退休年龄了,医保怎么转回老家?

答:您可以在自助一体机或医保经办窗口凭身份证或社保卡,打印医疗参保凭证,并到老家的医保经办机构办理转移手续。同时,我市医保经办机构正在开发医保关系转出微信办理功能,系统正式上线后,通过“无锡医保”微信公众号即可办理医保转出业务。

18.如果没办理任何手续,在外地发生的医疗费用如何报销?

答:主要分以下几种情形

(一)门诊费用(非危急重症抢救):若个人账户里有钱,可以报销卡内余额。若没钱,则不报销。

(二)符合江苏省急危重症抢救的门诊费用:按照急危重症抢救报销。

(三)门诊特殊病费用:符合本市社会医疗保险规定的门特医疗费用,先由个人自付50%后,再按规定享受待遇。

(四)住院费用:属于危急重症的,符合本市社会医疗保险规定的住院医疗费用,按无锡政策规定享受待遇;不属于危急重症的,当次住院医疗费用中,符合本市社会医疗保险规定的住院医疗费用,先由个人自付20%后,再按规定享受待遇。

19.救护车送去急诊的,救护车的费用能否报销?

答:急诊符合《江苏省急危重病诊断标准和抢救成功标准》的,需至医院抢救窗口开具抢救证明,相关医疗费用,可由统筹基金按相应规定支付。不符合急危重病的,按普通门诊报销个人账户余额,120车费自理。

20.职工医保参保人员住院,享受什么样的待遇?

答:参保人员住院期间发生的医疗费用,由个人支付一定数额费用后,再由统筹基金按比例支付。这个由个人支付一定数额的费用称为住院统筹基金起付费(“门槛费”)。其标准根据不同医疗机构级别和人员类别分别确定为:三级医疗机构,在职职工为950元,退休人员为750元;二级医疗机构,在职职工为750元,退休人员为600元;一级医疗机构,在职职工和退休人员均为400元,社区卫生服务中心均为300元。住院统筹基金起始费,住院一次支付一次,年内第一次住院的按起付标准支付,第二次住院的按起付标准50%支付,第三次及以上住院的按起付标准25%支付。具体见下表:image.png