居民医保政策简介

一、门诊

(一)普通门诊

1.居民医保普通门诊能享受什么待遇?

答:居民医保参保人员,发生的普通门(急)诊符合规定的医疗费用且年累计在1000元以内,在社区卫生服务中心就医的,医保基金支付50%,在市内、外医院就医,办理转诊手续的,医保基金支付40%,未办理转诊手续的,医保基金支付20%。超过1000元部分,居民医保基金不再支付。

(二)居民门慢

2.居民医保门诊慢性病有哪些?

答:居民医保门诊慢性病有二种:高血压、糖尿病。

3.居民医保参保人员,门诊慢性病待遇如何申请?

答:参保人员可到约定的社区卫生服务中心及以上医保定点医疗机构,按规定的诊断标准进行鉴定并经鉴定医疗机构盖章确认后,携带诊断证明及相关疾病的诊断依据到约定的社区卫生服务中心登记。居民医保门诊慢性病应在约定社区卫生服务中心就医,如约定社区卫生服务中心受医疗技术等限制无法提供相关服务的,须办理转诊手续。

4.居民医保门诊慢性病能享受什么待遇?

答:在普通门诊待遇用完后,对“两病”患者发生的合规药品费用,不设起付线。参保人员在约定的社区卫生服务中心就医的,基金支付比例为60%,经约定的社区卫生服务中心转诊至其他医院的,基金支付比例为50%。年度内居民医保基金最高支付限额为800元(含居民医保普通门诊基金支付部分),同时患有“两病”的参保人员,年度内居民医保基金最高支付限额为1000元(含居民医保普通门诊基金支付部分)。

(三)居民门特

5.居民医保门特病种有哪些?

答:居民医保门诊特殊病种有:恶性肿瘤放、化疗;重症尿毒症透析;器官移植抗排异;丙型肝炎;血友病;再生障碍性贫血;精神病。

6.居民医保门特病种怎么办理?

答:参保患者经指定医疗机构的授权医生鉴定,由医院医保办(医务科)确认符合条件的,可直接在鉴定医院医保办或大病专管员处登记,有效期为三年。登记完成后,凭社保卡、鉴定表到定点社区医院备案。

目前,指定医疗机构为市人民医院、二、江南大学附属医院,市中医院、妇幼(限乳房、妇科恶性肿瘤)、市传染病医院(限丙型肝炎)、市精神卫生中心(限精神病)和中国人民解放军联勤保障部队第九O四医院(原101医院)。

7.办理居民医保门特病种后能享受什么待遇?

答:门诊特殊病不设门槛费,直接按统筹支付比例待遇享受。

(四)居民医保参保缴费

8.市区居民医保参保对象有哪些?

答:未参加职工基本医疗保险的无锡市区户籍居民(含机关事业单位统筹少儿)、有无锡市区学籍的在校学生、在锡居住且办理港澳居民居住证的未就业港澳居民可参无锡市区居民医疗保险。

纳入离休干部和一至六级革命伤残军人医疗统筹的对象除外。

9.在校学生如何办理居民医保参保手续?

答:参保学生(含幼儿园等幼托机构、大学、科研院所)将“告家长书”带回家中,家长或学生本人填写学生参保缴费回执,由家长(或学生本人)将应缴金额和参保缴费回执交给所在学校,由学校经办人员办理参保缴费。

所有参保学生必须提供正确身份证号码(外国人及港澳台人士子女凭有效证件)方能办理参保手续,凡第一次提供正确身份证号码的学生一律按新参保流程操作。

10.居民医疗保险何时缴费?何时享受待遇?

答:办理参保缴费的集中征缴期是2020年10月1日至2020年12月31日。

在规定缴费期内办理参保手续并足额缴费的,从缴费次年的1月1日起自12月31日止享受城镇居民医疗保险待遇。由学校办理的首次参保缴费学生,其待遇从当年的9月1日起至年12月31日止享受城镇居民医疗保险待遇。

新生儿在出生之日起、外地迁入的居民在户籍迁入之日起、未领取失业保险金或领取失业保险金期满的失业人员从失业或领取失业保险金期满之日起,90天内到本人户籍所在镇(街道)人社服务窗口(或村委、社区)办理缴费手续。当年缴费标准和享受待遇为:6月30日前办

理缴费手续的(新生儿为之前出生的),缴纳全年费用,其待遇从当年1月1日起享受;6月30日后办理缴费手续的(新生儿为之后出生的),缴纳半年费用,其待遇从当年7月1日起享受。

11.居民医疗保险缴费方式有哪些?

答:无锡农村商业银行、江苏银行、中国建设银行、中国邮政储蓄银行均可缴费,参保居民可就近到银行指定网点或采用银行相应线上缴费方式缴费(农商行、江苏银行、中国建设银行可在银行手机APP上缴费)。

(五)其他

12.居民医保应参保而未参保,后又参(续)保缴费的是否影响待遇享参受?

答:影响,此类人员参(续)保缴费后从医保待遇期计算之日起实行90天免责期,免责期内不享受居民医保待遇。

13.哪些情况下,医疗费用不能报销?

答:以下几种情况,医疗费用不能报销:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)交通事故、意外事故、医疗事故等明确应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的计划免疫、妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防等;

(四)在香港、澳门特别行政区、台湾地区或者国外就医的;

(五)法律法规规定不予支付的其他情形。

14.无锡的职工医保和老家的居民医保是否可以同时参加?

答:个人不用重复参保。参加了无锡市的职工医保后不再参加老家居民医疗保险。

15.我们夫妻在无锡交的社保,有居住证,为外地户口。最近刚生孩子,请问在无锡可以为新生儿办理居保么?

答:新生儿必须是本市户籍才可以参加无锡居民医保,与父母户籍及是否缴纳社保无关。

16.居民医保参保人员住院,如何享受待遇?

答:居民医保参保人员,符合医保规定的住院费用,按规定由居民医保基金支付在起付标准以上的部分。具体比例见下表。 

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17. 某人生了大病,听说有大病保险,该如何享受待遇?

答:大病保险是包含在住院享受待遇划卡一次性结算中的,大病保险设有起付线,符合待遇享受条件的,会直接划卡结算,无需额外报销。